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東京都中央区銀座の眼科形成外科 オキュロフェイシャルクリニック東京|眼科・形成外科

オキュロフェイシャルクリニック東京

医院ブログ

義眼の治療

20.03.18

カテゴリ:GANKEISEIブログ

義眼の治療

 

義眼を装着する目的は?と聞かれれば、誰しもが整容面の改善と答えるでしょう。

 

さまざまな理由により義眼になる方がいらっしゃいますが

眼球が無くなってしまって目が凹んでいたり黒目が白かったりした場合には

目立ってしまうので人の視線が気になってしまいます。

そのような場合に義眼を装用して目立つのを抑えるのですね。

 

基本的に義眼は個人個人の眼や眼窩の状態に合わせてオーダーメイドで作られています。

 

義眼師さん(義眼を作る人)たちは、

まぶたの形をより自然にしたいがために義眼の形を整えるのですが

しかしながら眼やその周りの組織(眼窩)の状態がベストでなければ

いくら義眼を作り変えても綺麗な眼にならないのです。

 

 

具体的に義眼になっている方々が困るのは

 

1.上眼瞼の陥凹(へこみ)と、

2.下眼瞼下垂(下まぶたが下がる)と睫毛内反(逆さまつげ)の2つに集約されます。

 

これらはそれぞれ別の部位に起こる異常ですが

実は同じ原因からなっていることは、あまり知られていません。

 

その原因はただ一つ、眼窩容積の不足です。

 

義眼を装用しないといけないような方は

眼球の機能が低下もしくは喪失しているはずです。

そのような眼球は小さくなってしまったり、

場合によっては摘出されたりして眼球が無い状態になっています。

 

眼球の容積が減少している、もしくは摘出されていると、

眼窩全体が落ち込み、特に上のまぶたの凹みとなって表れます。

 

 

義眼師さんたちは上のまぶたのへこみを治す、

もしくはまぶたが下がっているのを治すために

義眼の上の部分を厚く作り、上のまぶたのへこみを治そうとします。

 

実は義眼の上の部分を厚く作ると、

上方向に圧力が増えるのですが、

下方向にも圧力がかかるのです。

 

つまり厚くなった義眼は上のまぶたを押し上げるだけでなく、

その副作用として下のまぶたを押し下げてしまうのです。

 

 

 

これが2つ目の病態、下眼瞼下垂(下まぶたが下がる)と逆さまつげの原因となります。

義眼に下まぶたの結膜(しろめ)が押し下げられ、

その結果としてまつ毛が内側に向いて逆さまつげになってしまいます。

 

眼球の容積が減少したことに対応して、

義眼を大きくしたためにこのようなことが起こってしまうのです。

 

では下眼瞼がこのような状態になってしまうとすれば、どう対処すれば良いのか。

 

それは眼窩容積を増やし、義眼を出来るだけ薄く作る、ということが答えになります。

 

義眼を出来るだけ薄く作ることで、下まぶたへの圧力を減らすことが出来ます。

でもそうするともちろん上まぶたのへこみはより悪化してしまいます。

そのために必要なのがそもそもの眼窩容積を増やすこと。

眼球が小さくなったり、無くなったりした分の容積を補う必要があるのですね。

 

眼窩容積を増やすためには、何かを眼窩に入れる必要があります。

鼡径部の脂肪や肋軟骨など自分の身体の一部を入れる場合もありますが

手術時間が長くなり身体にキズを作り効果も不定であるため

当院では主として2種類の人工の材料を使用しています。

 

1つ目はヒアルロン酸です。

主として美容目的で使用されるヒアルロン酸は、

比較的長期間体内に留まり簡単に注入できるため

気軽に治療を行うことが可能です。

 

しかし大量に入れることは出来ないということと

効果が証明されていなく、徐々に吸収されていくため

次の材料と組み合わせて行うことが推奨されます。

 

 

2つ目は義眼台としてのアクリルやハイドロキシアパタイトなどの生体親和性のある人工物です。

ヒアルロン酸とは異なり、義眼台自体にそれなりの体積がありますので、

一度入れられればそれだけでそれなりの容積を確保することが可能になります。

 

眼球の体積は約7㏄です。

 

これが喪失したとしてすべてを義眼で補うなら義眼の体積は5-6㏄程度は必要ですが

直径18ミリの義眼台では3.1㏄、直径20ミリの義眼台では4.2㏄の体積がありますから、

これらの義眼台を入れられれば義眼の体積は2-3㏄で良いことになり、約半分の薄さにすることが可能なのです。

 

しかしこの義眼台に問題があります。

実は日本国内では認可された義眼台の材料が無いのです。

 

国が認めた材料がなくとも、医師の判断で認可されていない材料を使用することは可能ですので、以前は全国各地の大きな医療機関で

認可されていない(つまり医療用として認められていない)アクリル等で出来たボールを義眼台として挿入することを行っていました。

しかし昨今の諸問題がすぐに炎上する社会では、

そのような認可されていないものを使って何か問題が起こった場合

とても大きな社会的問題になる可能性があります。

 

このため大きな医療機関ではそのような未認可の材料は全く使用できなくなってきているのです。

 

そうなると困るのは患者さんです。

先述したように義眼台が入れられなければ、義眼を大きくするしかなく、

それによって逆さまつげと下眼瞼下垂になる患者さんが続出している、というのが現状なのです。

 

こういった事情に対応するため、当院では海外で認可された義眼台を輸入し、

眼窩に包埋する手術を行っております。

 

 

この義眼台はアクリルボールと異なり細かい穴が開いているため眼窩の組織に生着しやすく

ばい菌による感染にも強いとされています。

 

ヒアルロン酸や輸入された材料は、認可されていないため保険が使えませんので、

残念ながら自費の手術になってしまいますが

 

1.上眼瞼の陥凹(へこみ)と、

2.下眼瞼下垂(下まぶたが下がる)と睫毛内反(逆さまつげ)に悩まれて

 

より良いまぶたを作りたいと考えている方がいらっしゃいましたら、是非一度ご相談いただけたらと思います。

 

 

ヒアルロン酸注射 1本 8万円

義眼台包埋術(自由診療) 片目 30万円(麻酔・薬剤代含む)

 

 
※読んで勉強になったり、面白かったと感じたら、いいね!をお願いいたします!

2019年手術実績 3850件(2019年1-12月)
群馬大学 眼科 非常勤講師
涙道涙液学会 理事

オキュロフェイシャルクリニック東京 中央区銀座1丁目ビル8F
03-5579-9995
http://www.oc-tokyo.com/
新前橋かしま眼科形成外科クリニック 前橋市古市町180-1
027-288-0224
http://www.kashima-oc.com/wp/

2019年11月10日のバセドウ病眼症講演会の内容はこちら
https://youtu.be/kxH9sgrlt0A

東京MXで紹介されました
https://youtu.be/eE2yMVMhW0U

OurAgeに特集していただきました
https://ourage.jp/column/karada_genki/more/187841/

バセドウ病眼症に悩んでいる方はどうぞ
「1時間で分かる 甲状腺眼症入門パンフレット」
https://oculofacial.page.link/FoB
現物
https://oculofacial.page.link/pamphlet
kindle版
https://www.amazon.co.jp/dp/B07MS9HNSH/ref=cm_sw_em_r_mt_dp_U_NJ8pCbV9B21VS

義眼の治療

20.03.18

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義眼の治療

 

義眼を装着する目的は?と聞かれれば、誰しもが整容面の改善と答えるでしょう。

 

さまざまな理由により義眼になる方がいらっしゃいますが

眼球が無くなってしまって目が凹んでいたり黒目が白かったりした場合には

目立ってしまうので人の視線が気になってしまいます。

そのような場合に義眼を装用して目立つのを抑えるのですね。

 

基本的に義眼は個人個人の眼や眼窩の状態に合わせてオーダーメイドで作られています。

 

義眼師さん(義眼を作る人)たちは、

まぶたの形をより自然にしたいがために義眼の形を整えるのですが

しかしながら眼やその周りの組織(眼窩)の状態がベストでなければ

いくら義眼を作り変えても綺麗な眼にならないのです。

 

 

具体的に義眼になっている方々が困るのは

 

1.上眼瞼の陥凹(へこみ)と、

2.下眼瞼下垂(下まぶたが下がる)と睫毛内反(逆さまつげ)の2つに集約されます。

 

これらはそれぞれ別の部位に起こる異常ですが

実は同じ原因からなっていることは、あまり知られていません。

 

その原因はただ一つ、眼窩容積の不足です。

 

義眼を装用しないといけないような方は

眼球の機能が低下もしくは喪失しているはずです。

そのような眼球は小さくなってしまったり、

場合によっては摘出されたりして眼球が無い状態になっています。

 

眼球の容積が減少している、もしくは摘出されていると、

眼窩全体が落ち込み、特に上のまぶたの凹みとなって表れます。

 

 

義眼師さんたちは上のまぶたのへこみを治す、

もしくはまぶたが下がっているのを治すために

義眼の上の部分を厚く作り、上のまぶたのへこみを治そうとします。

 

実は義眼の上の部分を厚く作ると、

上方向に圧力が増えるのですが、

下方向にも圧力がかかるのです。

 

つまり厚くなった義眼は上のまぶたを押し上げるだけでなく、

その副作用として下のまぶたを押し下げてしまうのです。

 

 

 

これが2つ目の病態、下眼瞼下垂(下まぶたが下がる)と逆さまつげの原因となります。

義眼に下まぶたの結膜(しろめ)が押し下げられ、

その結果としてまつ毛が内側に向いて逆さまつげになってしまいます。

 

眼球の容積が減少したことに対応して、

義眼を大きくしたためにこのようなことが起こってしまうのです。

 

では下眼瞼がこのような状態になってしまうとすれば、どう対処すれば良いのか。

 

それは眼窩容積を増やし、義眼を出来るだけ薄く作る、ということが答えになります。

 

義眼を出来るだけ薄く作ることで、下まぶたへの圧力を減らすことが出来ます。

でもそうするともちろん上まぶたのへこみはより悪化してしまいます。

そのために必要なのがそもそもの眼窩容積を増やすこと。

眼球が小さくなったり、無くなったりした分の容積を補う必要があるのですね。

 

眼窩容積を増やすためには、何かを眼窩に入れる必要があります。

鼡径部の脂肪や肋軟骨など自分の身体の一部を入れる場合もありますが

手術時間が長くなり身体にキズを作り効果も不定であるため

当院では主として2種類の人工の材料を使用しています。

 

1つ目はヒアルロン酸です。

主として美容目的で使用されるヒアルロン酸は、

比較的長期間体内に留まり簡単に注入できるため

気軽に治療を行うことが可能です。

 

しかし大量に入れることは出来ないということと

効果が証明されていなく、徐々に吸収されていくため

次の材料と組み合わせて行うことが推奨されます。

 

 

2つ目は義眼台としてのアクリルやハイドロキシアパタイトなどの生体親和性のある人工物です。

ヒアルロン酸とは異なり、義眼台自体にそれなりの体積がありますので、

一度入れられればそれだけでそれなりの容積を確保することが可能になります。

 

眼球の体積は約7㏄です。

 

これが喪失したとしてすべてを義眼で補うなら義眼の体積は5-6㏄程度は必要ですが

直径18ミリの義眼台では3.1㏄、直径20ミリの義眼台では4.2㏄の体積がありますから、

これらの義眼台を入れられれば義眼の体積は2-3㏄で良いことになり、約半分の薄さにすることが可能なのです。

 

しかしこの義眼台に問題があります。

実は日本国内では認可された義眼台の材料が無いのです。

 

国が認めた材料がなくとも、医師の判断で認可されていない材料を使用することは可能ですので、以前は全国各地の大きな医療機関で

認可されていない(つまり医療用として認められていない)アクリル等で出来たボールを義眼台として挿入することを行っていました。

しかし昨今の諸問題がすぐに炎上する社会では、

そのような認可されていないものを使って何か問題が起こった場合

とても大きな社会的問題になる可能性があります。

 

このため大きな医療機関ではそのような未認可の材料は全く使用できなくなってきているのです。

 

そうなると困るのは患者さんです。

先述したように義眼台が入れられなければ、義眼を大きくするしかなく、

それによって逆さまつげと下眼瞼下垂になる患者さんが続出している、というのが現状なのです。

 

こういった事情に対応するため、当院では海外で認可された義眼台を輸入し、

眼窩に包埋する手術を行っております。

 

 

この義眼台はアクリルボールと異なり細かい穴が開いているため眼窩の組織に生着しやすく

ばい菌による感染にも強いとされています。

 

ヒアルロン酸や輸入された材料は、認可されていないため保険が使えませんので、

残念ながら自費の手術になってしまいますが

 

1.上眼瞼の陥凹(へこみ)と、

2.下眼瞼下垂(下まぶたが下がる)と睫毛内反(逆さまつげ)に悩まれて

 

より良いまぶたを作りたいと考えている方がいらっしゃいましたら、是非一度ご相談いただけたらと思います。

 

 

ヒアルロン酸注射 1本 8万円

義眼台包埋術(自由診療) 片目 30万円(麻酔・薬剤代含む)

 

 
※読んで勉強になったり、面白かったと感じたら、いいね!をお願いいたします!

2019年手術実績 3850件(2019年1-12月)
群馬大学 眼科 非常勤講師
涙道涙液学会 理事

オキュロフェイシャルクリニック東京 中央区銀座1丁目ビル8F
03-5579-9995
http://www.oc-tokyo.com/cms/
新前橋かしま眼科形成外科クリニック 前橋市古市町180-1
027-288-0224
http://www.kashima-oc.com/

2019年11月10日のバセドウ病眼症講演会の内容はこちら
https://youtu.be/kxH9sgrlt0A

東京MXで紹介されました
https://youtu.be/eE2yMVMhW0U

OurAgeに特集していただきました
https://ourage.jp/column/karada_genki/more/187841/

バセドウ病眼症に悩んでいる方はどうぞ
「1時間で分かる 甲状腺眼症入門パンフレット」
https://oculofacial.page.link/FoB
現物
https://oculofacial.page.link/pamphlet
kindle版
https://www.amazon.co.jp/dp/B07MS9HNSH/ref=cm_sw_em_r_mt_dp_U_NJ8pCbV9B21VS

桃田選手の復帰会見 ~ 皮膚にキズを作らない手術について

20.03.08

カテゴリ:GANKEISEIブログ

皮膚にキズを作らない手術

東京五輪でメダル獲得が期待される桃田選手が復帰会見を行いました

桃田選手は海外遠征中のマレーシアで事故に会い

眉間にケガを負ったのですが

複視が残ったため、精密検査にて右眼の眼窩にも骨折が見つかったため

眼窩骨折整復術という手術を受けました

その会見はこちら
https://youtu.be/OHFwiTEdKmw?t=1700

眼窩は表面から見えないところにあるのですが

アプローチには皮膚を切開する方法と結膜(しろめ)を切開する方法の2通りがあります

皮膚を切開する方が、医師にとっては簡単であることから

昔から睫毛の下を切開する方法が取られてきました

ですが桃田選手の会見をみていただくと分かるのですが

手術の時に皮膚にキズが出来てしまうのです(ケガによってできたキズではない)

このため米国をはじめ海外では

結膜を切開して表面にキズを作らないように心掛けています

でも残念ながら日本ではまだまだ皮膚を切開する施設が多い

というか、ほとんどの施設で眼窩手術を行う際に皮膚を切開しています

結膜の切開は、キズが残らずとても良いアプローチなのですが

術野が狭いので、熟練した腕を要求されるのです

つまり少し難しくなるのですね

米国の留学経験から、当院では全ての眼窩手術を目立たない部分から行っています

眼窩骨折について言えば、全ての手術を結膜からのアプローチで行っています

皮膚にキズを作りたくない方は、是非ご相談いただけたらと思います

※読んで勉強になったり、面白かったと感じたら、いいね!をお願いいたします!

2019年手術実績 3850件(2019年1-12月)
群馬大学 眼科 非常勤講師
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https://youtu.be/kxH9sgrlt0A

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現物
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桃田選手の復帰会見 ~ 皮膚にキズを作らない手術について

20.03.08

カテゴリ:GANKEISEIブログ

皮膚にキズを作らない手術

東京五輪でメダル獲得が期待される桃田選手が復帰会見を行いました

桃田選手は海外遠征中のマレーシアで事故に会い

眉間にケガを負ったのですが

複視が残ったため、精密検査にて右眼の眼窩にも骨折が見つかったため

眼窩骨折整復術という手術を受けました

その会見はこちら
https://youtu.be/OHFwiTEdKmw?t=1700

眼窩は表面から見えないところにあるのですが

アプローチには皮膚を切開する方法と結膜(しろめ)を切開する方法の2通りがあります

皮膚を切開する方が、医師にとっては簡単であることから

昔から睫毛の下を切開する方法が取られてきました

ですが桃田選手の会見をみていただくと分かるのですが

手術の時に皮膚にキズが出来てしまうのです(ケガによってできたキズではない)

このため米国をはじめ海外では

結膜を切開して表面にキズを作らないように心掛けています

でも残念ながら日本ではまだまだ皮膚を切開する施設が多い

というか、ほとんどの施設で眼窩手術を行う際に皮膚を切開しています

結膜の切開は、キズが残らずとても良いアプローチなのですが

術野が狭いので、熟練した腕を要求されるのです

つまり少し難しくなるのですね

米国の留学経験から、当院では全ての眼窩手術を目立たない部分から行っています

眼窩骨折について言えば、全ての手術を結膜からのアプローチで行っています

皮膚にキズを作りたくない方は、是非ご相談いただけたらと思います

※読んで勉強になったり、面白かったと感じたら、いいね!をお願いいたします!

2019年手術実績 3850件(2019年1-12月)
群馬大学 眼科 非常勤講師
涙道涙液学会 理事

オキュロフェイシャルクリニック東京 中央区銀座1丁目ビル8F
03-5579-9995
http://www.oc-tokyo.com/cms/
新前橋かしま眼科形成外科クリニック 前橋市古市町180-1
027-288-0224
http://www.kashima-oc.com/

2019年11月10日のバセドウ病眼症講演会の内容はこちら
https://youtu.be/kxH9sgrlt0A

東京MXで紹介されました
https://youtu.be/eE2yMVMhW0U

OurAgeに特集していただきました
https://ourage.jp/column/karada_genki/more/187841/

バセドウ病眼症に悩んでいる方はどうぞ
「1時間で分かる 甲状腺眼症入門パンフレット」
https://oculofacial.page.link/FoB
現物
https://oculofacial.page.link/pamphlet
kindle版
https://www.amazon.co.jp/dp/B07MS9HNSH/ref=cm_sw_em_r_mt_dp_U_NJ8pCbV9B21VS

コロナ感染予防のエビデンス そのマスクに意味はあるのか

20.03.02

カテゴリ:GANKEISEIブログ

青島周一さんのブログより転載

https://note.com/syuichiao/n/n0bb3d9b4f806

 

 

コロナウイルスが社会問題となっています。

 

群馬は車社会なので、交通量は減っていないのですが

銀座の人通りは明らかに少ないですね。

 

道行く人も全員マスク姿

薬局でもマスクは飛ぶように売れ

売り切れて品薄になっている状態です

 

でもね、ちょっと冷静になって考えて欲しい

 

そのマスクに意味はあるのか、、、、、

 

英語医学論文を引くってことは医療従事者でも数少ないのですが

そこには確固たる論拠があるのでそこから拾ってみましょう

 

 

 

①使い捨てマスクの感染予防への効果

(Am J Infect Control. 2009)

 

マスクの有無は感染率関係なし

むしろマスクすると頭痛になる人多い

子供いる家庭だと重症化リスク

 

②使い捨てマスクとN95の結核など予防マスクの効果

(Influenza Other Respir Viruses. 2017 Nov;11(6):511-517)

 

マスクは意味なし

N95だと感染率は下がる

 

③再使用する布のマスクの予防効果

(BMJ Open. 2015 Apr 22;5(4):e006577)

 

布のマスクを使う(再使用する)と、むしろ何もしないよりも感染増!

 

④マスクが有効との報告も

(Braz J Infect Dis. 2011 Mar-Apr;15(2):102-8.)

リスク高いのは、女性と、大病院で勤務する人

リスク低いのは、マスク装着者と、インフルエンザのワクチン打った人

 

⑤マスクの表面にはウイルスがいる

(BMC Infect Dis. 2019 Jun 3;19(1):491)

10%の人のマスクからウイルス検出

しかも6時間以上装着していると検出率上昇

結論として、マスクはむしろ自己感染の原因になっているのでは?としている

 

 

 

いっぱい調べたわけではありませんが、まとめると

 

①薬局のマスクは自分自身の感染予防にはほぼ意味はなし

②マスクがもったいないからって再使用すると余計に感染率上がる

 

 

コロナもインフルエンザも、人が触ったところにいっぱいいるんです。

空気から移るんじゃないんです。

 

だから

手すりとかつり革とか

エレベーターのボタンとか

ドアノブとか

 

誰がさわったか分からない部分に直接手を触れないことです

洋服とか手袋で触りましょう

 

どうしても触るなら、触ったあとですぐ消毒を。

もしくは手の甲とかで触ることです

 

 

 

 

医療関係者、特に手術室にいるスタッフはマスクをしています。

それはなんのためか

 

人がしゃべると唾が飛びます

 

手術室では患者さんが開腹したり、開頭したりしているので

僕らの唾が飛んで、そういう創に入らないためにしているのです

 

つまりマスクは他人のためにつけるものなのです

 

自分のためには有効ではないということをしっかりと認識しましょう

 

 

 

宜しければ、リブログ、と、いいね!をお願いします!

 

2019年手術実績 3850件(2019年1-12月)
群馬大学 眼科 非常勤講師
涙道涙液学会 理事

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03-5579-9995
http://www.oc-tokyo.com/
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https://youtu.be/kxH9sgrlt0A

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https://ourage.jp/column/karada_genki/more/187841/

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https://oculofacial.page.link/FoB
現物
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コロナ感染予防のエビデンス そのマスクに意味はあるのか

20.03.02

カテゴリ:GANKEISEIブログ

青島周一さんのブログより転載

https://note.com/syuichiao/n/n0bb3d9b4f806

 

 

コロナウイルスが社会問題となっています。

 

群馬は車社会なので、交通量は減っていないのですが

銀座の人通りは明らかに少ないですね。

 

道行く人も全員マスク姿

薬局でもマスクは飛ぶように売れ

売り切れて品薄になっている状態です

 

でもね、ちょっと冷静になって考えて欲しい

 

そのマスクに意味はあるのか、、、、、

 

英語医学論文を引くってことは医療従事者でも数少ないのですが

そこには確固たる論拠があるのでそこから拾ってみましょう

 

 

 

①使い捨てマスクの感染予防への効果

(Am J Infect Control. 2009)

 

マスクの有無は感染率関係なし

むしろマスクすると頭痛になる人多い

子供いる家庭だと重症化リスク

 

②使い捨てマスクとN95の結核など予防マスクの効果

(Influenza Other Respir Viruses. 2017 Nov;11(6):511-517)

 

マスクは意味なし

N95だと感染率は下がる

 

③再使用する布のマスクの予防効果

(BMJ Open. 2015 Apr 22;5(4):e006577)

 

布のマスクを使う(再使用する)と、むしろ何もしないよりも感染増!

 

④マスクが有効との報告も

(Braz J Infect Dis. 2011 Mar-Apr;15(2):102-8.)

リスク高いのは、女性と、大病院で勤務する人

リスク低いのは、マスク装着者と、インフルエンザのワクチン打った人

 

⑤マスクの表面にはウイルスがいる

(BMC Infect Dis. 2019 Jun 3;19(1):491)

10%の人のマスクからウイルス検出

しかも6時間以上装着していると検出率上昇

結論として、マスクはむしろ自己感染の原因になっているのでは?としている

 

 

 

いっぱい調べたわけではありませんが、まとめると

 

①薬局のマスクは自分自身の感染予防にはほぼ意味はなし

②マスクがもったいないからって再使用すると余計に感染率上がる

 

 

コロナもインフルエンザも、人が触ったところにいっぱいいるんです。

空気から移るんじゃないんです。

 

だから

手すりとかつり革とか

エレベーターのボタンとか

ドアノブとか

 

誰がさわったか分からない部分に直接手を触れないことです

洋服とか手袋で触りましょう

 

どうしても触るなら、触ったあとですぐ消毒を。

もしくは手の甲とかで触ることです

 

 

 

 

医療関係者、特に手術室にいるスタッフはマスクをしています。

それはなんのためか

 

人がしゃべると唾が飛びます

 

手術室では患者さんが開腹したり、開頭したりしているので

僕らの唾が飛んで、そういう創に入らないためにしているのです

 

つまりマスクは他人のためにつけるものなのです

 

自分のためには有効ではないということをしっかりと認識しましょう

 

 

 

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03-5579-9995
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バセドウ病眼症に悩んでいる方はどうぞ
「1時間で分かる 甲状腺眼症入門パンフレット」
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