公開日：2019.07.22
手術後に目が動かない眼窩骨折④
手術後に目が動かない眼窩骨折④
その難問とは、、、
以前も書きましたが、分厚い瘢痕組織がすでに出来上がってしまっていたのです。
一般の方々は瘢痕がどんなものか分からないと思います。
例えて言うならボンドのようなものです。
まさに接着剤のようなもの。
時間が経てばそれは白く硬い組織に変わっていきますが
２週間の時点ではボンド程度の硬さです。
骨片を除去した後でしなければならないことはそのボンドのような瘢痕組織を除去することでした。
骨が接触していた部分はすべて瘢痕に置き換わっています。
これまでの経験から瘢痕を除去しなければ眼球運動は戻らないということを知っていたため
目に見える瘢痕組織をすべて除去することにしました。
これが大変で。。。
手術で見える範囲（術野という）を広げていますが
例えて言うならズボンに手を突っ込んだだけのような視野しかありません。
そのなかでまき散らされたボンドのような瘢痕をすこしずつ切除していくのです。
少しずつ、少しずつ。
一番大事なのは下直筋の周囲の瘢痕がすべて除去されていることです。
下直筋の周辺を特に念入りに剥がしていきます。
瘢痕を切除すると、それまで動かなかった眼球が動くようになりました。
（Forced duction testによる）
ここまで来て初めて手術を終えることが出来たのです。
しかし。
術中にはかなり動くようになった実感がありましたが
術後２週間で来院されたときには眼球運動の改善はありませんでした。
あれだけ瘢痕を除去しても、眼球運動障害が治らない。
実は今までの経験上、眼窩組織が瘢痕化した症例で
眼球運動が正常化もしくは改善した症例を知りません。
間違った手術で眼窩を傷めてしまうと、もう元には戻れなくなってしまうのです。
今後、テクニックの発達で治せるようになるのかもしれませんが
現状では治すことが出来ない。
となると一番の予防策は瘢痕を作らないこと。
つまり、きちんと眼窩を理解しているドクターのところで
きちんとした初回手術を受ける
ということに尽きるのです。
最後に。
初回のバルーン手術を担当したドクターは
某大学の形成外科の元教授（！）でした。
肩書がすべてではないことがお分かりいただけたでしょうか？
例えホテルオークラの元総料理長だったとしても
フレンチから寿司からお好み焼きまで全てを高いレベルで知っているわけではないし
むしろ一つ一つを見たら、銀座のそれぞれの専門店より
レベルは低いに決まっているのです。
眼窩の取り扱いは、眼窩のことが分かっている医療機関へ。
これが大原則です。
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2018年手術実績 3046件
群馬大学 眼科 非常勤講師
涙道涙液学会 理事
オキュロフェイシャルクリニック東京 中央区銀座１丁目ビル８F
03-5579-9995
https://www.oc-tokyo.com/wp/
新前橋かしま眼科形成外科クリニック 前橋市古市町180-1
027-288-0224
http://www.kashima-oc.com/
バセドウ病眼症に悩んでいる方はどうぞ
「１時間で分かる 甲状腺眼症入門パンフレット」
https://oculofacial.page.link/pamphlet
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公開日：2019.07.20
手術後に目が動かない眼窩骨折③
手術後に目が動かない眼窩骨折③
来ていただいたすぐ翌日に全身麻酔での手術を組みました。
まず行ったのは上顎洞に入ったバルーンの除去。
まず前医の切開創の抜糸から。
上くちびるの裏が創部なのでその部位の抜糸をします。
眼科医ですが、口の中も手術します（笑）
そこから上顎洞の前壁にアプローチしたところ
とても小さい穴が開いており、そこからバルーンの端が見えていました。
でも、、、、
この穴の小ささを見て思ったのです。
絶対に内部の操作は出来ていない。盲目的にバルーンを膨らませただけだ。
まさに前回書いたお笑い芸人の使うバルーンを布団の前で膨らませただけの状態です。
きちんと直視して再建しているものでないのは明らかでした。
バルーンの素材は非常に柔らかく、内部の生理食塩水を抜きながら、
途中破れたり、千切れたりしましたが、なんとか全てを除去することが出来ました。
その創を閉じて、次に結膜切開から眼窩内に進入しました。
下眼瞼の裏の結膜から眼窩の下縁へ。
骨膜を切開して骨膜下に進入します。
まず折れていない部位の骨を同定するために、骨膜と骨を剥離します。
正常の範囲を見つけて、いよいよ骨の除去に入ります。
通常、眼窩骨折の場合に折れた骨は上顎洞内にあるのですが
今回は眼窩内。
まるで方向が違うのでどうなっているか慎重に剥離を進めます。
眼窩の組織はとても柔らかいので手術器具の先でなでると硬い部分に触れるのがわかりました。
眼窩の中に刺さっている骨片を見つけるのはそれほど難しい問題ではなかったのです。
骨片は見つかりました。
そしてそれを除去するのも難しくありませんでした。
でもその後にそれよりも大きな難問が待ち受けていました。
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公開日：2019.07.18
手術後に目が動かない眼窩骨折②
手術後に目が動かない眼窩骨折②
このCTを見て次にやらなければいけないことは
前医の治療内容を知ることでした。
CTから大体の状況が掴めるのですが
まだ上顎洞内にバルーンがあるように見えますし
どのようにアプローチするかの検討が必要だったためです。
そこで前医の形成外科医に電話しました。
現状がこれこれこのような状態で緊急手術が必要だと思いますが
こちらでさせていただいてもよろしいでしょうか？
またそちらではどのような手術をされましたか？？
その返答は、、、、、
あーそうですか。じゃあバルーンの中の水を１ｃｃ抜いてみてください。
・・・え？下直筋に骨が刺さっていて緊急手術が必要な状態なのに？？
これで決定しました。この形成外科医は眼窩骨折を何にも理解していない。
現状が如何に悪い状態か、理解しようともしない。
患者さんが手術によってむしろ不幸になっていることに気付こうともしない。
わかりました。とにかく手術が必要なので手術内容と手術前のCTを焼いて送ってください。
そう言って電話を切りました。
以前書いた通り、眼窩骨折をスペース側から治すことは出来ないのです。
なぜなら、羽毛布団で例えると、押し入れから布団が出ている状態で押し込んでもどうなるか分からないのです。
さらに言うなれば、バルーンで押し上げるということは
テレビでお笑い芸人が罰ゲームで使うような大きな風船を膨らませるようなものです。
押し入れから出ている布団の前に大きな風船を置いて
膨らませて、布団がもとに戻りますか？？？
そもそも布団は風船の向こうにあるのですから
まったく見えていない状態になってしまうのです。
今回の患者さんは風船を膨らませすぎて
布団ごと押し入れのふすまも一緒に押し入れに無理やり突っ込まれたような状態だったのです。。。。。
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公開日：2019.07.16
最終更新日: 2024.03.15
手術後に目が動かない眼窩骨折①
手術後に目が動かない眼窩骨折①
今回は間違った治し方をされてしまった方についてお話したいと思います。
30代の女性の方。
駅で意識消失、転倒して顔面を強打して受傷。
そのまま近所の総合病院に担ぎ込まれました。
形成外科のドクターの診察の後で、眼窩下壁骨折があるから手術が必要との診断となります。
入院して手術日が決まり、手術をしたのですが、
その直後から眼球が動きません。
手術直後だから仕方ないとの担当医の言うことを信じ
回復をまっていましたが、数日たっても1週間経っても一向に目が動くようになりません。
2週間が経過し、ご両親の勧めもあり近所の眼科へ行ったところ
「手術後にこれほど眼球が動かないのはおかしい」
診て頂いた先生からすぐに当院で診察してもらうように勧められ、
直接先生からお電話もいただき診察することになりました。
当院での眼球運動の検査では眼球が上にも下にも動かない状態。
あきらかに変で、何か悪いことが起こっているようでした。
診断には現状でのCTと、前医の手術内容が必要になります。
近隣でCTを撮ってくれる病院に依頼し、ご本人に撮影に行っていただきました。
CTを見て驚いたのが、上顎洞に入っているバルーンが眼窩の骨を押し上げているのです。
それどころかその骨が眼窩に突き刺さるようになっていていました。
よくよく見ていると眼球を動かす筋肉（下直筋）にその骨が刺さって押し上げているのです。
筋肉には運動に対して二つの重要な役割があります。
一つには収縮、もう一つは弛緩です。
腕の曲げ伸ばしを創造してもらうとわかります。
上腕二頭筋（力こぶの筋肉）で言えば
腕を曲げるときには収縮、そして腕を伸ばすときにはしっかりと緩まなければなりません。
この方の眼球運動障害が上下で強い理由は
骨が突き刺さっていることで収縮が出来ない、つまり下を向けないことと
骨が突き刺さっていることで弛緩が出来ない、つまり上を向けないことだったのです。
筋肉に骨が刺さっている。
そして手術からすでに２週間は過ぎている。
キズというのはかならず治癒する方向に進みます。
進む過程で瘢痕を作るのです。
となると眼窩に刺さった骨の周囲にはすでに瘢痕が出来ていることが疑われます。
手術が一日遅れれば、それだけ瘢痕が出来て固まってしまう。
すぐに手術したほうが良い、そう思いました。
バセドウ病眼症への治療についての動画
2019年11月10日のバセドウ病眼症講演会の内容はこちら
OurAgeに特集していただきました
こちらから
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公開日：2019.07.14
凹んだ眼球も治します – 眼窩骨折の治療⑤
凹んだ眼球も治します – 眼窩骨折の治療⑤
ここまで眼窩骨折の場合の治療について書いてきました。
ここからは実際の症例についてお話することにします。
20代女性、交通事故で受傷。
自動車のハンドルに右目をぶつけ、眼窩骨折と眼瞼下垂を発症しました。
その後総合病院の眼科と形成外科でケガが安定化し改善するのを待っていました。
受傷後1年以上経過し、眼球陥凹と眼瞼下垂がこれ以上改善しないため、当院にご紹介いただきました。
右眼の眼球陥凹は重度で、上眼瞼の影の形状が左右で大きく異なることが分かります。
この方は内壁と下壁の骨折であり、その接合部（Orbital strutという）が折れていました。
接合部が折れるのは、眼球運動障害よりも、眼球陥凹が強く出るタイプ。
この方も非常に強い眼球陥凹が残っていました。
またケガによる眼瞼下垂がありますが、こちらも手術が必要になるため
手術は二回に分けて行う必要がありました。
一回目の手術は、眼窩内下壁骨折の手術で、日帰り全身麻酔で行いました。
二回目の手術は、右上眼瞼の眼瞼下垂手術で、局所麻酔で行っています。
手術を行って眼球陥凹が改善し、左右差が目立たなくなっているのが分かると思います。
とくに上眼瞼の影の形が変わっていることに注目してください。
また、眼瞼下垂手術によって二重の幅が小さくなっているために
左とのバランスが取れてきているのが分かります。
まだ微妙な左右差は残っているのですが、
保険診療で出来るのはここまで。
さらに修正するとなると自費になってしまうことと
ご本人もさほど気にされておらず終診となったのです。
このように眼球陥凹も表情に大きな不具合を生じるのです。
眼球を前に出したり、後ろに引っ込めたり。
どちらも軽々とやっているように見えるかもしれませんが
1年以上治療されていなかったことからも分かるように
この領域の治療には高度に専門的な知識や経験が必要なのです。
次は間違った治し方をされてしまった症例についてお話したいと思います。
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※患者さんご本人の了解を得て、写真を公開させていただきました。
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公開日：2019.07.13
凹んだ眼球も治します – 眼窩骨折の治療②
凹んだ眼球も治します - 眼窩骨折の治療②
では治療はどのようなものになるのかといえば
もちろんケガの前の状態にするのが一番良いのですから
飛び出てしまった眼窩組織を元の位置に戻して
眼窩骨を再建する、ということになろうかと思います。
では飛び出てしまったものを治すのに
眼窩組織側から引き上げて治すのと
飛び出たスペースの方から押し込んで戻すのと、どちらが良いと思いますか？？
正解は、眼窩組織側から引き上げて治す方です。
引き上げたほうがしっかりより正確に戻すことが出来ます。
スペース側から治すのはただただ押し込むだけでしっかり戻らないし
押し込んだ組織がどうなっているのか分からないからダメなのです。
例えて言えば、押し入れから羽毛の掛布団がだらりと出ている状態です。
押し込んでも、押し込んでも、また出てきますよね？
そして仮にうまく押し込めても、押し入れの中はぐちゃぐちゃのままですよね？
眼窩の組織というのは、まさに羽毛布団のように柔らかな組織であるので
スペースの方から、しっかり治すことは出来ません。
ステーキやラーメンと一緒で、どんな味付けでどんな焼き加減でも、
肉を焼いたものを、これがステーキだと言ってしまえば、
たしかにステーキなのかもしれませんし
麺のようなものがスープに浮いていればラーメンと言えるのかもしれませんから
治っている、と医者が言えば治っているのかもしれません。。。。。
眼窩骨折で、スペースの側から治す手術というのは
上唇の裏の粘膜を切って、骨を開けて、上顎洞に入って、バルーンを置く手術です。
手術直前の方で、いまこのブログをみた方がいたら、下のフレーズに注意してください。
「口の中を切る」「バルーンを置く」
この二つがあったら、99%綺麗には治りませんよ。
要注意です。。。。
あとでエピソードを掲載しますね。
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